Alla fine del 2015 è stata emanata la delibera n. X/4662 avente come titolo "Gli indirizzi regionali per la presa in carico delle cronicità e delle fragilità in Regione Lombardia 2016 - 2018".
Il tema affrontato, con queste nuove misure legislative regionali, interessa il nostro sindacato pensionati, da sempre attento al problema delle cronicità e delle nuove fragilità; per queste ragioni abbiamo ritenuto importante non solo occuparcene, ma darne informazione ai nostri associati.
Cercheremo, quindi, di spiegare che cosa la Regione enuncia di volere fare, nell'arco del triennio previsto, individuando quale ruolo può assumere il sindacato e nello specifico la categoria dei pensionati.
La delibera, molto corposa, propone una revisione e uno sviluppo dei modelli organizzativi esistenti presentandone altri nuovi con la finalità dichiarata di curare meglio le persone affette da malattie croniche.
Intervenire sulla cronicità
Perché questa attenzione alle malattie croniche tanto da dedicare ad esse uno specifico atto ammnistrativo? La risposta sta nell'emergenza sanitaria globale che le malattie croniche rappresentano in tutti i paesi occidentali sviluppati. La Lombardia, nello specifico, vede circa 3,5 milioni di persone (quasi il 32% della popolazione) affetta da malattie croniche: tra esse 600 mila sono non autosufficienti, e la loro cura assorbe circa l'80% della spesa sanitaria complessiva.
Sappiamo che, oltre ad incidere sui costi sanitari, la cronicità costa anche socialmente, perché i familiari spesso lasciano il posto di lavoro per gli impegni assistenziali dei loro cari, perché il ricorso al mercato privato dell'assistenza - costituito dalle badanti e/o dalle assistenti familiari - produce sempre più di frequente un impoverimento delle famiglie stesse.
Questo quadro, qui sinteticamente descritto, ma ben sviluppato nella delibera citata, ha interrogato la Regione su come assistere meglio chi si trova in queste condizioni di cronicità.
Cambiare la cultura della cura: la medicina d'iniziativa
E' emerso che si tratta, innanzitutto, di cambiare la cultura della cura, poiché curare una persona con una patologia acuta è ben diverso dal prendersi cura di una persona con malattie croniche. La cultura propria del prendersi cura delle persone con patologie croniche si rifà a una medicina d'iniziativa e ad un approccio proattivo dell'assistenza.
Spieghiamo meglio che cosa significa. Una persona affetta da malattia acuta e cronica oggi si reca dal medico quando sta male, ma in realtà delle malattie croniche si conoscono sia il decorso, sia le necessità di cura e di monitoraggio clinico.
Pensiamo, ad esempio, a una persona affetta da diabete: nell'ottica della cura dell'acuzie il medico aspetta che il paziente si rechi al suo ambulatorio perché sta male, mentre nell'ottica della medicina d'iniziativa lo stesso paziente ha un piano di cura definito con scadenze ben delineate, il medico (o l'infermiere) non aspetta che lui si presenti in ambulatorio, ma lo contatta per ricordargli gli esami, per i controlli e per la verifica dell'assunzione dei farmaci prescritti, valutando eventuali difformità.
Questa modalità proattiva spinge il malato a collaborare, rallenta l'evolversi della patologia e diminuisce eventuali pre-ricoveri in ospedale.
Modalità attuative dei nuovi modelli organizzativi
Come si può realizzare tutto questo? La delibera prevede l'applicazione di modelli internazionali basati sulla divisione della popolazione in tre grandi gruppi:
- un primo gruppo costituito da persone affette da malattie croniche in stadio iniziale e non complicate, la cui cura richiede un supporto all'auto-cura, frequenti monitoraggi o interventi di prevenzione (pazienti a basso rischio);
- un secondo gruppo formato da persone affette da malattie croniche complicate con pluripatologie che richiedono già un intervento specialistico (pazienti a rischio medio);
- un terzo gruppo composto da persone affette da malattie croniche complesse che richiedono l'intervento di più branche specialistiche e di una forte integrazione tra l'area sanitaria e sociosanitaria (pazienti ad alto rischio). Ogni gruppo è classificato secondo un modello evolutivo gerarchico che tiene conto della progressione delle malattie croniche in termini di severità clinica e bisogni assistenziali.
Chronic Related Group - CReG
Il progetto sperimentale di raggruppamento delle malattie croniche, promosso nel 2012 dalla Regione Lombardia, riguardava un nuovo modello di gestione dei pazienti cronici, presso gli studi dei medici di famiglia e al proprio domicilio.
La sperimentazione ha riguardato le principali patologie croniche ed ha coinvolto, dal 2012 ad oggi, oltre 30.000 persone tra ipertesi, diabetici, affetti da scompenso cardiaco e da bronchiti croniche, 300 medici di famiglia organizzati in 3 cooperative e 4 ASL (Bergamo, Como, Milano città e Milano2).
Nell'ottica della "medicina di iniziativa" e di "prossimità" il modello CReG avviava procedure innovative di presa in carico ed era basato su quattro elementi costitutivi:
- un sistema di classificazione degli assististi affetti da patologica cronica (simile a quello prima delineato) che ha permesso di assegnare ad ogni paziente una specifica classe CreG che identifica malati cronici simili per assorbimento di risorse;
- una tariffa/remunerazione onnicomprensiva forfettaria, predefinita per ogni classe CreG, simile ad un DRG (raggruppamento omogeneo di diagnosi, che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate). Questa forma di remunerazione favorisce l'integrazione tra le prestazioni ospedaliere (sanitarie) e di territorio (sociosanitarie e socioassistenziali) meglio del pagamento di ogni singola prestazione del Piano di Assistenza;
- un Piano di Assistenza Individualizzato, dove sono indicati le prestazioni che devono essere garantire ed erogate, basato sulla Valutazione multidimensionale dei bisogni della persona e che tiene conto degli scenari reali di consumo di prestazioni (Elenco delle prestazioni attese);
- una modalità di presa in carico onnicomprensiva dei malati cronici affidata ad un unico gestore, al quale viene riconosciuta la tariffa onnicomprensiva e che la Regione aveva identificato nella cooperativa di Medici di Medicina Generale (MMG).
La Regione Lombardia ha già sperimentato una diversa modalità di presa in carico dei pazienti cronici finalizzata ad assicurare la continuità del percorso assistenziale tra ospedale e territorio con il modello CReG (Chronic Related Group).
Questa sperimentazione E' il "canovaccio" su cui si andranno a ridefinire i modelli sperimentali di presa in cura della cronicità previsti dalla delibera e che sono appunto: le Cooperative di Medici di Medicina Generale (MMG), i Presidi Ospedalieri Territoriali (POT), i Presidi Socio Sanitari Territoriali (PreSST), i percorsi ospedalieri per i pazienti cronici e la RSA aperta.
Per ognuno di questi modelli, alcuni già esistenti in forma sperimentale ed altri nuovi, viene definito: di quali cronicità si dovranno occupare, la tariffa onnicomprensiva di presa in carico riconosciuta e il modello organizzativo specifico.
Gli strumenti che la Regione pensa di utilizzare per favorire l'integrazione dei servizi e il buon coordinamento della presa in carico sono: il Piano di Assistenza Individualizzato (PAI), i Centri di assistenza e servizi (Contact Center) e le modalità di remunerazione forfettaria.
Lo strumento del PAI e della remunerazione forfettaria era già previsto nella sperimentazione CReG (per la descrizione si rimanda al riquadro specifico), ad esso si aggiunge il Centro di assistenza e servizi che dovrebbe avere la funzione di facilitare con modalità proattive l'adesione al percorso di cura programmato; per usare un'immagine, dovrà essere un po' come "la torre di controllo" della presa in carico.
Promozione della salute
Nell'ambito di questa visione della cronicità assume un'importanza specifica la promozione della salute che viene declinata richiamando le disposizioni contenute nel Piano regionale della prevenzione 2015 - 2018 (Deliberazione della Giunta Regionale X/3654 del giugno del 2015).
Gli obiettivi in tale area sono finalizzati a promuovere stili di vita corretti per le persone a rischio di sviluppare una malattia cronica e ad offrire attività di counselling (attività relazionale di orientamento e supporto a persone in difficoltà) per chi l'ha già sviluppata in uno stadio iniziale, in accordo con le associazioni di pazienti e altri soggetti della promozione sociale e del volontariato per le azioni informative e formative.
Modelli sperimentali di presa in cura della cronicità
- Le Cooperative di Medici di Medicina Generale sono costituite dall'aggregazione di più medici in ambulatori gestiti in comune sotto la forma giuridica di cooperative;
- I Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) sono strutture che erogano prestazioni sia in regime ambulatoriale che in regime di ricovero e integrano le funzioni dei PreSST con ricoveri medici di bassa intensità, subacuti, hospice, cure intermedie, chirurgia ambulatoriale;
- I Presidi Socio Sanitari Territoriali (PreSST) rappresentano l'evoluzione degli attuali distretti con un forte impegno sulla presa in carico e a forte integrazione sociosanitaria. Sia i PreSST che i POT sono articolazioni territoriali delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST). Le ASST sono simili alle vecchie ASL solo che comprendono anche gli ospedali del territorio di riferimento;
- I Percorsi ospedalieri per pazienti cronici sono percorsi in parte già definiti come Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali ospedalieri (PDTA) ma che andranno rivisti per l'integrazione con le prestazioni territoriali. Questi percorsi saranno oggetto di specifici progetti con obiettivi biennali e dovranno esser materia di confronto con le Organizzazioni Sindacali;
- La RSA aperta, infine, E' una forma di assistenza flessibile per una presa in carico della persona con interventi di sostegno alla domiciliarità, erogabili sia all'interno delle RSA, sia presso l'abitazione della persona assistita in un'ottica di mantenimento e miglioramento del suo stato di benessere.
La delibera prevede un adattamento e una riqualificazione di tutte le Unità di offerta che entrano nella rete della cronicità che riguardano le aggregazioni delle attività di cure primarie, il riequilibrio degli ambulatori specialistici e la riclassificazione dell'offerta ospedaliera, anche in attuazione ai recenti standard ospedalieri (DM 70/2015).
Nell'area sociosanitaria si prevede lo sviluppo di percorsi integrati tra l'ambito sociale e sociosanitario con una revisione del modello di governo delle risorse e, in particolare, attraverso la revisione ed il potenziamento dei profili assistenziali dell'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), la messa a regime e la trasformazione delle Cure intermedie, la revisione della residenzialità leggera e assistita ecc.
Viene poi affrontato il tema della semplificazione per facilitare l'orientamento del malato e della sua famiglia nella rete dei servizi, anche utilizzando gli strumenti della de-materializzazione delle prescrizioni e del Fascicolo Sanitario (vedi ricetta elettronica e Fascicolo Sanitario Elettronico - FSE).
Viene infine riconosciuto il ruolo delle associazioni dei consumatori, dei pazienti e dei loro familiari, prevedendo la loro partecipazione a tavoli di monitoraggio regionali e locali. A livello locale assume particolare importanza il Piano Territoriale della Cronicità che ogni Agenzia di Tutela della salute (ATS) dovrà elaborare e che costituirà l'attuazione territoriale delle indicazioni contenute nella delibera.
Considerazioni finali
Leggendo gli indirizzi regionali così come sinteticamente presentati, si presume una diversa presa in carico delle cronicità e della fragilità. Non sfugge a nessuno quale cambiamento di mentalità sia richiesto per arrivare al traguardo.
Il percorso però è tracciato ed è chiaro. Ci vorranno anni e ci vorrà la paziente e costante collaborazione e vigilanza anche del Sindacato perché tutto questo percorso condivisibile nei suoi principi generali non si trasformi in un libro dei sogni o, peggio ancora, in una gabbia razionalizzante tesa a classificare le persone non tanto per garantire una migliore assistenza, ma semplicemente per contenere la spesa.
Le prospettive di azione che in questo ambito si aprono per il sindacato, in particolare per la federazione dei pensionati, sono molteplici e la FNP CISL dei Laghi non intende sottrarsi al suo ruolo di dialogo e confronto con le istituzioni del territorio per una maggiore tutela dei propri iscritti e il perseguimento di condizioni di benessere degli anziani e delle loro famiglie.
Già lo scorso anno, sollecitati dai dati sulla cronicità in Lombardia, abbiamo avviato (in collaborazione con la CISL Medici e con le ASL territoriali) il progetto formativo/informativo Più salute meno sanità per favorire la cultura della prevenzione.
A maggior ragione, anche sulla base degli spazi offerti dalle nuove disposizioni, possiamo continuare a svolgere, attraverso i nostri servizi un'efficace diffusione di eventuali campagne informative condivise.
La FNP, inoltre, intende promuovere tra i propri iscritti percorsi di alfabetizzazione informatica per facilitare l'uso del computer e degli strumenti digitali per l'accesso al proprio fascicolo sanitario.
Il sindacato non è citato espressamente, nella delibera, quale soggetto di partecipazione, ma la FNP CISL dei Laghi per la conoscenza dei bisogni e la sua presenza capillare nel territorio, oltre che per il peso della sua rappresentanza data dalla numerosità dei pensionati iscritti alla federazione, rappresenta il più grande stakeholder (portatore di interessi) del territorio dell'Insubria.
